——兼谈对《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》的理解

　　一、对医疗事故处理条例的总体评价

　　2002年9月1日国务院制定的《医疗事故处理条例》

　　(以下简称“条例”)正式施行，“医疗事故处理办法”被废止。

　　“条例”较之“办法”有较大的进步，这体现在以下几点：一是它完全摒了行政机关处理医疗纠纷的模式，实行医疗纠纷这一民事纠纷本应有的解决方式：当事人协商和民事诉讼，同时辅以行政调解。这一规定符合解决民事纠纷的法律原则和通行做法。二是“条例”明确了患者所应有的一些权利，例如“条例”规定患者有权获悉知其病情、医疗措施和医疗风险，有权按照规定复印或者复制病历资料等。三是“条例”所确定的赔偿数额与“办法”所确定的数额相比有很大的提高。

　　但是，“条例”自一出台，即受到不少批评。首先，“条例”作为行政法规，其内容具有浓厚的民事行为规范色彩，特别是有关医疗事故的赔偿及其他规范医患双方民事行为的内容。但在具体赔偿中，“条例”不仅从赔偿原则、项目和计算标准等进行了限制，还规定不是医疗事故医疗机构不予赔偿。这些与民法通则所确定的赔偿原则不完全相符。同时，“条例”似没有很好地体现生命的价值和人格尊严其次，保留了“医疗事故”的提法。这一提法源于“办法”的规定。尽管“条例”相比较于“办法”，扩大了“医疗事故”的内涵，但医疗事故的概念仍然与民事侵权法理不甚相符。依侵权法理，只有行为人的行为导致他人人身损害就应当承担相应的民事责任。依侵权法理，行为人是否承担民事责任取决于其主观是否存在过错、其行为与损害后果是否存在因果关系。也就是说，存在人身损害就存在“医疗事故”，只要医疗机构的行为与患者的人身损害后果间存在因果关系，医疗机构就应当依法承担民事责任。第三，医疗事故鉴定机制似仍未超越“自我鉴定”模式。各级医学会虽然是学术性团体，但隶属于各级卫生行政系统，而且医学会还具有强烈的行业色彩。

　　二、最高人民法院出台《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》的背景

　　“条例”是一部行政法规，除明确了患者在接受医疗服务中所应当享有的一些权利外，其立法思路仍然是以预防和减少医疗事故的发生为主线，围绕医疗事故的预防、医疗事故发生后的处置、卫生行政部门的介入、医疗事故技术鉴定机构参与等主题加以规范。也就是说，“条例”只是对通过行政途径解决医疗事故的有关问题作出规定。从“条例”第一条及其他相关条文中也可以看出，“条例”不是贯彻执行民法通则等民事法律的特别法。

　　因而，考虑到民法通则对民事损害赔偿制度已有原则规定以及立法法的实施，我认为，“条例”不是人民法院审理医疗损害赔偿案件所必须适用的法律规范，只是一部应当参照的法律规范。

　　医疗纠纷的处理涉及公民的生命健康权和财产权，除卫生部门应当对发生损害患者人身权、财产权的医疗机构和医务人员依追究行政责任外，更为重要的是公正处理对患者的民事赔偿问题。因而，按照立法法的规定，应由立法机关制定医疗纠纷或者医疗事故处理方面的立法。根据有关资料介绍，国家有关部门也曾将医疗事故处理法列入计划，但考虑到医疗纠纷或者医疗事故的处理问题相当复杂，目前尚未积累足够的经验，从实际出发和与实际需要考虑，由国务院制定行政法规，待条例成熟后再立法。

　　因而，“条例”的出台似是权宜之计，又是不得已之举。

　　制定“条例”的目的是为了建立一套处理医患纠纷的合理机制，以公平保护医患双方的合法权益，维护秩序，促进医学科学的发展。“条例”的核心内容是建立一个公正的鉴定模式并确定一个合理赔偿标准。鉴定的目的是从技术角度判断医疗行为与患者人身损害之间的因果关系及医疗机构或者医务人员的主观上是否存在过错。它是正确处理医患纠纷、进行民事赔偿的基础。鉴定的核心内容在于如何组织鉴定及选定鉴定专家。“条例”规定由非行政性的医学会组织鉴定并建立专家库。民事赔偿是妥善处理医患纠纷的核心，也是医患纠纷处理的难点。“办法”规定医疗事故技术鉴定结论或者卫生行政部门的处理决定是向人民法院提起诉讼的前提。“条例”废弃了“办法”的处理模式，规定了协商、行政调解和民事诉讼三种解决方式，而且民事诉讼是最终和最有效的解决方式。同时，“条例”规定了民事赔偿原则和具体的赔偿项目及计算标准。在“条例”施行之前，对医患纠纷的处理，由于人民法院和卫生行政部门没有统一的鉴定专家库和统一的损害赔偿标准，因而出现鉴定结论不一样，赔偿标准不一致。同样的医患纠纷因通过不同的处理途径，对是否赔偿和赔偿多少出现很大的差别。“条例”的出台就是试图通过改变这种做法而避免产生处理医患纠纷的混乱局面。

　　行政法规不宜规定人民法院职权范围内的事项，故“条例”未涉及人民法院对医患纠纷的审判工作。这符合宪法、立法法等相关法律所确立的原则。为了保证相同的医患纠纷经过不同的途径处理，结果能基本一致，保证适用法律的统一性，充分发挥多种途径解决纠纷的机制，最高人民法院于2003年2月21日印发了《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》。(法〔2003〕20号)(以下简称“20号通知”)。“20号通知”是经过最高人民法院审判委员会讨论通过的，因而是一项具有司法解释性质的文件。

　　三、对《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》若干问题的理解

　　“20号通知”第一条是本通知的核心，也是对正确理解其精神的关键。第一条的内容涉及两方面的内容：

　　第一，参照“条例”处理医疗赔偿纠纷的时间效力问题。“通知”明确，“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗纠纷案件，诉到法院的，参照条例的有关规定办理”，“人民法院在条例施行前已经按照民法通则、原《医疗事故处理办法》等法律、法规审结的民事案件，依法进行再审的，不适用条例的规定”。“20号通知”是以医疗事故发生的时间而不是以纠纷发生的时间作为是否适用“条例”的判断标准。按照“条例”第二条的规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。所谓事故是指意外的变故或灾祸。因而事故是一种客观后果。虽然医疗行为或者医疗活动与医疗事故是因与果的关系，但考虑到法律是一种行为规范，而且法律不具有溯及既往的效力，故将“20号通知”第一条第一款中的“事故”理解为与医疗活动似更合理。也就是说，凡是“条例”施行后的医疗行为造成的医疗事故而产生的医疗赔偿纠纷适用“条例”的规定处理。“20号通知”未以医疗纠纷产生的时间作为适用“条例”的标准。这主要是考虑到医疗纠纷与医疗行为不是同时产生的，先有医疗行为而后有医疗事故，然后才有医疗纠纷。2002年9月1日前的医疗行为可能在9月1日后产生纠纷。对于“条例”实施前的医疗行为产生的医疗纠纷应当按照“条例”以前的规定处理，而不适用“条例”的相关规定。同时，“20号通过”在第一条第二款，根据法律不具有溯及既往的一般原则，明确了人民法院对在“条例”施行前已经按照民法通则、“办法”等法律、法规审理的民事案件再审时，只能依据原审时的有效的法律规定予以审理，而不能依据再审时有效的法律规定审理。

　　第二，应当参照“条例”处理医疗赔偿纠纷的范围问题。医疗纠纷是一个大的概念，医疗赔偿纠纷只是医疗纠纷的一部分。同时引起医疗赔偿纠纷的原因很多，医疗事故只是其中的一种。“条例”第二条对医疗事故作了立法式的定义，因而医疗事故是一个具有特定含义的概念，医疗事故引起的医疗纠纷只是全部医疗纠纷的一部分。

　　“20号通知”第